原告詹某华诉被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司人身保险合同纠纷案

——重大疾病的认定

关键词

重大疾病

审判要点

    随着经济的发展，重大疾病险越来越广泛地为人们所接受，日益体现出它应有的作用，但对于重大疾病的认定，应以一般人的知识和社会经验，符合人们的通常理解，进步的医疗科学技术不要也不应该成为限制被保险人获得保险金的理由或条件。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第三十一条 对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释。

《健康保险管理办法》第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被诊断疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

《中华人民共和国合同法》第一百二十五条 当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词语、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。

《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款签订的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

案件索引

一审：五华县人民法院（2010）梅华法民二初字第109号（2010年11月3日）

基本案情

原告诉称：2007年7月11日其作为被保险人与被告签订了《康宁终身保险合同》。合同签订后，其按合同约定分别在2007年7月11日、2008年7月14日、2009年7月24日和2010年7月13日向被告缴交清各时段应缴纳的保费金额1050元。2010年5月16日，其到广东省东莞市石龙人民医院检查诊断为冠心病、心绞痛等，需做动脉旁路支架植入手术并于2010年5月17日在该医院做了冠脉支架植入手术，住院治疗8天出院，共花费医疗费35403元。出院后其多次要求被告按合同约定支付保险金，但被告一直不支付。为此向法院起诉请求：一、判令被告支付保险金20000元；二、判令被告承担本案诉讼费用。

原告在举证期限内向法院提交的证据有：1、东莞市石龙人民医院的出院证明书、疾病证明书；2、东莞市石龙人民医院住院费用表；3、东莞市石龙人民医院超声检查报告单；4、保险合同书；5、保险费发票。

被告辩称：1、被告已履行条款说明义务。原告作为投保人与被保险人，于2007年7月9日签字确认《个人保险投保单》中的内容，并在最后一栏“声明与授权”亲笔签名确认被告已对合同的有关保险条款和责任免除条款履行了明确的说明义务并同意共同遵守。2、原告所施手术不属重大疾病范畴。原告与答辩人签订的《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第二十三条释义，重大疾病是指冠状动脉旁路手术，原告所施的是支架植入手术，而不是冠状动脉旁路手术，不属于双方合同约定的重大疾病。因此，答辩人对原告的支架植入术不负保险责任。请求法院依法驳回原告的诉请。

被告针对答辩提交的证据有：1、保险合同；2、重大疾病保险的疾病定义使用规范。

法院经审理查明：2007年7月9日，原告与被告签定“个人保险投保单”，被告于2007年7月11日签发2007-440804-S42-01502119-3号中国人寿保险股份有限公司康宁终身《保险合同》，合同生效日期：2007年11月12日；险种名称：康宁终身保险；保险金额：10000元；保险期间：终身；交费期满日：2027年7月11日，中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款第四条规定:被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条释义：重大疾病是指下列疾病或手术之一：心脏病、冠状动脉旁路手术等十种手术，在“个人保险投保单”声明与授权栏用比正文小的字体附注“贵公司己对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人己仔细阅知，并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均属事实并无欺瞒”等内容，原告在投保人和被保险人处签名。原告按约定的交费日期缴交标准保费至2011年7月11日。2010年5月16日，原告被东莞市石龙人民医院诊断为“冠心病、心绞痛”，于同日在该院住院并接受治疗，施行支架植入术，住院8天，用去医疗费35403元。出院后，原告持东莞市石龙人民医院的“疾病证明书”等资料索赔保险金，被告认为原告所施支架植入手术，不属于双方合同约定的重大疾病，未以理赔，原告遂于2010年9月8日向本院起诉，并提出了上述请求。

审判结果

五华县人民法院于2010年11月3日作出（2010）梅华法民二初字第109号民事调解：一、 被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司同意支付原告詹某华保险金1.5万元，此款在签收调解书后十个工作日内支付；二、原、被告同意终止双方于2007年7月9日签订的2007-440804-s42-01502119-3号中国人寿保险股份有限公司康宁终身《保险合同》；三、本案诉讼费150元由原告负担。

案例注解

重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如心脏病、恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。

重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。购买了重大疾病保险，只要确诊的疾病是符合保险条款中的保障对象，那么就可以一次性获得保险公司的给付，一方面不需要自己在病后垫付医疗费用，更重要的是减轻了个人的医疗支出负担。

本案属人身保险合同纠纷，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时起生效。原告交纳了保险费，被告应按约定的时间开始承担保险责任。

本案的争议焦点是原告“疾病证明书”和“出院证明书”诊断原告所患的“冠心病、心绞痛”或接受治疗的“支架植入术”是否属于合同约定的被告应当给付保险金的重大疾病范畴。

《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词语、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双方争议的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，哪些疾病属于“重大”疾病，均属不确定概念，故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的概括列举，按照通常理解种属于其在合同中所概括列举的疾病应属于重大疾病。

本案原告所患疾病经医学诊断原告所患是“冠心病、心绞痛”，已严重危及其身体健康。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款签订的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案原告由医院诊断原告所患是“冠心病、心绞痛”，应属双方保险合同约定的心脏病。故应确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。

心脏病系总称，包括“冠心病、心绞痛”，因此“冠心病、心绞痛”符合保险合同所称的重大疾病病症的第一项心脏病，且该支架植入术也是治疗冠心病手术之一。不可仅因为施行手术的方法与合同约定的不符，就认定被保险人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，不符合人们的通常理解。通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系，以具体的手术方式限定重大疾病的范围违背了被保险人的合理期待。对被保险人来说，患重大疾病时，期望采用先进的、科学的、合理的、风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式，从医生治疗的角度，也会采取风险较小而疗效较好的手术方式。以具体的手术方式作为判断重大疾病的标准，没有医学根据，也不符合常理。2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条明确规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被诊断疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。原告选择了使其痛苦较小的支架植入术治疗疾病，保全了生命，而被告却以该手术与保险合同条款不符拒绝理赔，有违公序良俗，也违背了《健康保险管理办法》第二十一条的规定精神。

本案中被告2007年7月11日签发的“保险合同”第二十三条释义用列举方式载明，“重大疾病，是指下列疾病或手术之一：（1）心脏病，（2）冠状动脉旁路手术”等10种，东莞市石龙人民医院出具的“疾病证明书”和“出院证明书”诊断原告所患是“冠心病、心绞痛”，以一般人的知识和社会经验，对“冠心病、心绞痛”都会理解为“心脏病”，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条关于“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，应认定原告被东莞市石龙人民医院诊断认定的“冠心病、心绞痛”属合同约定的重大疾病。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术是现代医疗科学技术的发展与进步，进步的医疗科学技术不要也不应该成为限制被保险人获得保险金的理由或条件。

 （一审独任审判员：朱新耀 编写人：五华县人民法院民二庭  张春桂）